Laat ons jou helpen!

Met het onderstaande formulier meld je jezelf zonder verplichting aan voor een van onze cursussen. Nadat wij je aanmelding hebben ontvangen, zal de programmacoördinator per e-mail of telefoon contact met je opnemen. Vul het formulier zo uitgebreid mogelijk in, zodat wij je straks zo goed mogelijk kunnen helpen. De ingevulde gegevens worden met de grootste zorg behandeld.

Contactgegevens
Persoonlijke informatie
Je stottergeschiedenis
Niet ergBest ergHeel erg
Hoe zie je jouw eigen stotteren?
Hoeveel invloed heeft het stotteren op je sociale leven?
Hoeveel invloed heeft het stotteren op je carrière?
Jouw medische achtergrond
JaNee
Grote mentale problemen
Dyslexie
Drugsverslaving
Leerproblemen
Alcoholisme
Autisme
Syndroom van Asperger